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2014年7月底,開始【第三部人生】。


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關於「買了醫療險 有病不賠怎麼辦?」沒寫完的8件事(上)




近收到一封傳閱的文章,標題是「買了醫療險 有病不賠怎麼辦?保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧」,很不錯的題目,google一下,應該是Smart雜誌2006年9月號的文章(97期)。

雖然這已經是很久以前的文章,不過,關於以下雜誌列的幾項問題,大部分觀點還是正確的,在實務處理上,有些是保險公司的惡劣,有些是保戶認知的差異,我大致再補充說明如以下「藍字」部分。


文◎Smart智富月刊提供

花錢買保險,當然是希望將來若不幸發生事故時,理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷,尤其是醫療險,並不是有保就有賠,不免讓民眾擔憂,繳了保費卻無法獲得保障。其實,只要建立基礎知識,搞懂常見的理賠爭議,就能夠據理力爭,不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。


爭議1-住院理賠日額少1天

案例:阿潘因為車禍住院,第3天才出院休養,在申請日額型住院醫療險的理賠後,發現保險公司只理賠2天,保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上,因此只理賠2天日額補償金。

威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示,如果是投保實支實付型醫療險,保險公司依照「醫療單據」來理賠,就不會出現上述爭議,日額型住院醫療險便常出現上述爭議。

保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付,因此像阿潘的情況是第1、2天住院,第3天白天出院,若醫師診斷書上寫2天,就是理賠2天日額,除非可以跟醫師特別情商,寫成3天,或是標註從8月12日住院至月14日,保險公司才會理賠3天日額。

 


在實務處理上,我們會告訴保戶,請醫生只要寫「幾月幾日入院,幾月幾日出院」即可,不要寫共住院幾天,否則公司會優先依據醫院寫的住院天數理賠,也就是會少一天。

以我所服務的公司來說,住院及出院都可以各算一天,所以如雜誌最後所述,「標註從8月12日住院至月14日,保險公司才會理賠3天日額」,的確比較可行!




爭議2-到急診室吊點滴,卻不理賠急診津貼

案例:阿寶得了急性腸胃炎,上吐下瀉,到醫院急診室吊點滴,3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時,卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。

一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上,才算符合申請急診津貼的條件;或是待超過12個小時以上,就算等同住院,可以請領住院日額津貼。

以阿寶的情況來看,並不符合申請門檻。賴慧珠表示,這些相關說明都可以在保單條款中找到,如果想要請領這些保險津貼,就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上,然後請醫生開立診斷證明,敘述從幾點幾分入院,幾點幾分離院,才能申請相關給付。

 

在這裡有兩件事情要釐清:

【其一】

之所以會有「融通」的規定,是因為在急診室治療後就回家,並未辦理住院,這跟醫療險一定要因為住院才能理賠的情況不符,所以才稱為「融通」。


【其二】

有些保險公司只要保戶在急診室待6個小時以上,即融通為「住院一天」,可請領住院日額給付,所以不一定如雜誌所說,要待12個小時以上才視同住院一天。

換句話說,如果沒有待到6小時,就無法理賠,甚至如果是地區醫院,還必須待到8小時以上才行,依各家保險公司自行認定。

至於所有保險公司對於在急診室待6小時以上、均可視為住院一天嗎?

那可不一定!

我知道的就有幾家不賠,所以投保時要問清楚,最好看看保單條款有沒有載明。


【2014年補充】自2014年5月起的新保單,「日額型醫療險」已經取消了待在急診室6小時以上融通為住院一天的理賠規定,而「實支實付型醫療險」則視各家保險公司對於急診室的規定,以實際支付之急診室收據為理賠金額。

 



爭議3-既有病史被列為理賠除外責任

案例:阿康有胃潰瘍,因此在投保時,被保險公司要求加費承保,條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任,阿康覺得很不公平,保險公司多收他3成保費,除外責任還一堆,那不如不保。

中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示,阿康的情況很常見,但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內,胃潰瘍都未復發,阿康可以主動到醫院做體健,由醫師判斷是否已經恢復健康,並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明,並填寫契約變更申請書,便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。

 

關於既有病史、批註(含加費、除外等)以及取消批註除外等過程,大致跟雜誌寫的一樣,頂多只是大同小異而已。

我瞭解被批註的心情一定很不好,但是換個角度想,既然會被批註,或許事情並不如我們想的那麼簡單,就我個人意見,還是先投保比較好,之後再依恢復情況申請取消批註,畢竟這輩子又不是只有罹患胃潰瘍才會住院,若發生更嚴重的醫療事故,要再投保恐怕就來不及了!

(待續…)




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