第三部人生

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2005年7月底,【新月春秋】開台。

2014年7月底,開始【第三部人生】。


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關於「買了醫療險 有病不賠怎麼辦?」沒寫完的8件事(中)

☞ 接下來是爭議4至爭議6。




集提到了3個爭議,接下來將再針對3個爭議及技巧分別補充說明。

 



爭議4-癌症併發症不予理賠

案例:阿美得了子宮頸癌,摘除子宮後,膀胱會下垂,必須定期作復健。但在申請相關費用時,保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。

一般民眾常誤以為,只要我得了癌症,所有跟癌症相關的治療,保險公司就應該賠,因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛,這在保單條款中已解釋清楚,有些保單會賠,有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療,保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款,是否將併發症或後遺症除外。 ( 趕快回去看看自己的保單 ) 


癌症險的理賠項目並不複雜,但是除了要注意是否有理賠併發症,還要注意「原位癌」是否有理賠,這也是常見的爭議點!

話說回來,大部分朋友在投保時,都會「先注意保費,再注意內容」,這有點本末倒置。

這並不是說「貴」就一定好,而是多花點心思,找一個信賴的人,好好討論,就算要從「保費」的觀點來看,也要瞭解是否有哪些限制,畢竟投保是一輩子的事情!

 


爭議5-先天疾病不理賠

案例:阿珠在孩子一出生後就幫他投保,孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀,阿珠向保險公司申請理賠時,保險公司卻因「該病屬於先天性疾病,不在理賠範圍中」,拒絕理賠。


由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣,因此在出生投保時,並不知道有此情形。因此,阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據,證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀,阿珠也非惡意隱瞞小孩病情,向保險公司申訴,或向保險事業發展中心申請調停,這樣便能提高理賠的成功率。


這點我想分兩部分來談:

【其一】
目前的保單幾乎都不排除「先天性疾病」了!所以保險公司這樣講,除非這是老式的保單,否則算是很惡劣啦!

雜誌講的沒錯,只要根本不知道有這件事情,也沒有健保就醫紀錄,去申訴就對了!

【其二】
關於嬰幼兒的投保,我非常建議所有新生父母一定要思考一件事情,這究竟是幫助小朋友?還是幫助了父母?

很簡單的一個邏輯是,小朋友不會因為投保後不會生病,但是父母卻會因為幫小朋友投保,減輕小朋友生病住院時的經濟負擔!

尤其是嬰幼兒在出生後,沒有人可以跟父母確認:
躺著時,誰保證一定會坐?
會坐後,誰保證一定會爬?
會爬了,誰保證一定會站?
會站了,誰保證一定會走?
會走了,誰保證一定會說話?

以上每一個關卡,都可能是因為先天疾病的作祟所導致,但是小朋友不會說,大人也不是神,等到真的發生了,時間上都太晚了,那為什麼不選擇把時間提早一點、靠投保來轉嫁類似風險帶來的財務傷害?

投保不是為了賺錢,而是為了平均分攤風險,我知道新手父母的財務負擔,然而一個潛伏的先天疾病、一個稍微久一點的肺炎,都會讓已經經濟拮据的父母,整個崩潰!

 


爭議6-走路意外扭到腳,意外醫療卻不理賠

案例:阿亮習慣邊走路邊聽MP3,有天為了閃躲疾行而過的機車,不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時,卻被拒絕,感到很不服氣。

台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示,意外險的理賠定義很明確,只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外,引起的醫療行為,均可申請醫療理賠。因此,以阿亮的情況來看,應該可以獲得理賠。


阿亮之所以被拒,原因就是診斷證明書上的措辭,被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中,扭傷屬於自力所造成的,而非外力,例如走路扭到或是閃到腰,並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件,因此下次碰到類似狀況時,不管是否真的是外力所造成,診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼,就能符合意外醫療險理賠條件。

雜誌講的沒錯,的確是要寫到「挫傷」這個字眼。意外險的理賠,其爭議點通常在於「主力近因」(實際發生意外的主因),以及案例中一些文字上的敘述。

所以通常我會建議保戶,要申請理賠之前,盡量先跟服務人員討論一下,看要請醫師多強調哪些字眼,比較符合理賠的條件,以收事半功倍之效!

(待續…)




 
► 說到小朋友的保險,就真的不能不懷疑我們立委大人的腦袋,究竟是什麼做的。

他們擔心可能會有父母因為保險金,進而虐待、殺害自己的小孩,因而限制16歲以前即使投保了壽險、意外險,都無法因為身故取得理賠金。

然而我們擔心的,則是一個小康之家會不會因為小孩的一場大病、一個意外,導致一個家庭的經濟為了救治這個小孩,陷入絕境。我倒是想問一問,究竟是虐待小孩、領取保險金的父母多?還是因為小孩的醫療費拖垮一家子的家庭多?

我知道有很多人尚無法相信保險,但是同時,社會的風氣已經在改變,也已經有相當多人認同、相信甚至依賴保險。假設上述的問題,是「後者」居多的話,那麼,當社會福利無法救助出現狀況的的家庭之前,這些家庭連自救的可能選擇(亦即投保)都被剝奪,這樣真的好嗎?

大家不妨想一想吧!



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