新月春秋
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2005年7月底,【新月春秋】開台。

2014年7月底,開始【第三部人生】。


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關於「買了醫療險 有病不賠怎麼辦?」沒寫完的8件事(下)




實所謂爭議,很多都是對於「定義」的各說各話、各有見解造成的。保險公司有其費率上的考慮,絕對沒辦法做到所有狀況都賠(試想保戶將花多少保費?只有全民健保才做的到);保戶則是依循天性,希望花最少的錢、獲得最大的效益。兩種對立的矛盾情結,往往到了理賠的那一瞬間,才來一翻兩瞪眼,只要有期待上的落差,絕對是場拼命式地攻防戰。

會不會那麼一天,這種落差可以越拉越近?

會不會有那麼一天,三方可以建立更專業的信任關係,保險公司可以多點人情味,保險從業人員可以多點說明,保戶也可以多點專業、而不要只一眛地關心保費與理賠?



爭議7-內視鏡切除膽囊,卻無法理賠手術金

案例:阿清前一陣子做了膽囊切除手術,由於現在醫學發達,因此只要做內視鏡清除處理,並不需要真的開刀。不過,保險公司卻不願理賠手術津貼,原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。

除了內視鏡治療外,雷射治療算不算手術?也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」,可否申請理賠?保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術;有的保險公司彈性較大,認為只要保戶申請理賠的頻率不高,也有治療之實,便可比照開刀手術給予理賠。

賴慧珠強調,民眾想要提高理賠勝算,關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要,請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」,例如將「內視鏡切除膽囊」,詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」,只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼,保險公司便比較沒有立場刁難你。

 




手術與非手術,的確是爭議點之一。

事實上,醫院在向健保局申請的時候,會分為「處置」和「手術」兩部分,「處置」指的是很小的手術,幾乎當天就可以回家,「手術」才是我們印象中的手術,在送審保單的保費時,因為其保費費率只有計算「手術」,沒有計算「處置」,所以如果是「處置」的話,很難理賠,只能看保險公司有沒有開放。

倒是雜誌寫的,
『詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」,只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼,保險公司便比較沒有立場刁難你』,可能也不盡然,畢竟保險公司會調閱健保局資料,如果最後是「處置」的話,還是要看有沒有融通理賠,而非一定賠。

(畢竟有些醫生會亂開診斷證明書啦,現在醫生給人的觀感被打了問號...)



爭議8-被醫師證明罹患乳癌,保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告

案例:阿芬覺得胸部有不明硬塊,到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後,證實是屬於惡性腫瘤,必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時,卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告,才能核准理賠。

根據防癌險的保單條款,保戶在申請相關理賠時,都必須檢附病理組織切片檢查報告單,但隨著醫療進步,有些癌症已經可以透過精密的檢驗,即使不需病理組織切片檢查,也能確定為惡性腫瘤。此時,保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」,即使不附上病理切片報告,也能要求保險公司理賠嗎?

以目前的情況來看,可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事,且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保,因此如果阿芬不提出病理切片報告,保險公司可以不賠。

只不過,在實務上,罹癌後需要做相關的放射線治療,或定期回門診追蹤,嚴重者也要開刀切除病變組織,在治療的過程中,保單便會理賠相關醫療支出。




保單條款一定有說明申請理賠的文件,沒有照條款來,理論上就被視為資料不全,必須補件,所以雜誌寫的是正確的,要好好依規定申請啊!

話說回來,如果跟保險公司討論後必須補件,保戶也不要一眛地以為保險公司在刁難,一來保單條款有載明這些申請須知,二來無論是主管機關或者是公司內部稽核,都必須「眼見為憑」,該有什麼文件,就得有什麼文件,有時候這一點空間其實並不大,為了理賠金早點下來,還是依談妥的
結果儘速處理吧!



 

 


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